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姓名
职务
外出地点 及事由
外出期间 联系方式
所在部门 意见	部门主要负责人签字：                            年  月   日
学院分管 领导意见	分管领导签字：              年   月   日
学院党委主要 负责人意见	党委主要负责人签字：                          年    月    日

备注：请提前3天经部门负责人、分管领导同意后，报至学院党政办备案。